MichaеlПользователь
Сообщения: 11599
Регистрация: 04.01.2005
|
|
 Добавлено: Ср Янв 24, 2007 13:14 |
 |
|
| Цитата: |
ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ
на консультативную (диагностическую) и психотерапевтическую (лечебную и профилактическую) помощь
1. Я _______________________________________________________________________________
Фамилия Имя Отчество полностью, дата рождения
именуемый(ая) в дальнейшем «Пациент», подписывая данный документ, подтверждаю, что добровольно обратился за получением консультативно-диагностической и психотерапевтической помощи.
2. Мне объяснены и понятны суть моего заболевания, опасность для здоровья, связанная с развитием этого заболевания. Я понимаю необходимость психотерапевтического лечения по данному заболеванию.
3. Я подтверждаю, что осведомлен(а) о нижеследующем:
3.1.Психотерапию и психопрофилактику проводит врач____________________________
___________________________________________________________, имеющий(ая) сертификат специалиста психотерапевта.
3.2. Психодиагностическое исследование и психологическое консультирование проводит
медицинский психолог_______________________________________________________________
_________________________________________, имеющий(ая) диплом клинического психолога.
3.3. Социальную реабилитацию проводит социальный работник _____________________
____________________________________________________________, имеющий(ая) диплом специалиста по социальной работе / социального работника (нужное подчеркнуть).
3.4. Я информирован(а), что во время психотерапевтического лечения могут возникнуть предполагаемые и непредвиденные экстренные случаи, когда я буду не в состоянии дать согласие на проведение необходимых экстренных действий. Я доверяю врачам выполнять любую манипуляцию, которая может потребоваться мне в связи с возникновением неблагоприятной ситуации или осложнением.
3.5. Я информирован(а) о длительности заболевания и о минимальной длительности лечения.
3.6. Я информирован(а) о возможном ухудшении состояния, даже при проводимом лечении.
3.7. Я информирован(а), что при неблагоприятном течении пограничных нервно-психических расстройств (появление психотических расстройств) дальнейшее лечение (психофармакологическое) может проводиться в условиях психоневрологического диспансера и психиатрической больнице.
3.8. Я информирован(а), что при употреблении алкоголя, наркотических и токсических веществ может потребоваться наркологическая помощь в другом лечебном учреждении.
3.9. Я информирован(а), что несогласованное с врачом обращение за консультативной, лечебно-диагностической (индивидуальной, семейной, групповой (включая тренинги), коллективной) помощью к специалистам в области здоровья и психотехнологий снижает эффективность лечения и может повлечь ухудшение состояния здоровья.
3.10. Я информирован(а), что невыполнение рекомендаций врача по приему лекарственных препаратов снижает эффективность лечения и может повлечь ухудшение состояния здоровья
3.11. Я информирован(а), что невыполнение рекомендаций и психотерапевтических заданий специалиста (врача-психотерапевта, медицинского психолога, социального работника) снижает эффективность лечения и может повлечь ухудшение состояния здоровья.
3.12. Я согласен(на) на предложенный вариант психотерапевтического лечения и психопрофилактики (нужное подчеркнуть).
а) консультации психотерапевта, психолога
б) рациональная психотерапия по Дюбуа
в) гипносуггестивная психотерапия (по форме гипноз – отдых по К.И. Платонову, по продолжительности – пролонгированная психотерапия по Л.П. Яцкову)
г) прогрессирующая мышечная релаксация по Джекобсону-Пезешкиан
д) позитивная психотерапия по Н. Пезешкиану
е) психодрама по Я. Морено
ж) трансакционный анализ по Э. Берну
з) психодинамический тренинг
и)______________________________________________________________________________
к)______________________________________________________________________________
л)______________________________________________________________________________
м)______________________________________________________________________________
3.13. Я согласен(на) на предложенный вариант психодиагностического исследования.
3.14. Мне разъяснены характер и частота наиболее серьезных осложнений, которые могут встречаться при проведении психотерапии и после нее (обострение ранее существовавшей психотической, невротической, соматической симптоматики или дебют психотической симптоматики).
3.15. Я информирован(а) о том, что в связи с тем, что вышеперечисленные побочные эффекты и осложнения возникают в случаях биологических особенностей организма и используемая технология проведения психотерапии не может полностью исключить их вероятность, МУЗ _____ не несет ответственности за наступление осложнений, если психотерапевтическое лечение проведено с соблюдением всех необходимых требований.
4. Я сообщил(а) врачам всю связанную с моим здоровьем, физическим и психическим состоянием информацию, в том числе связанную с наследственностью, с лечением ранее у психиатров, наркологов, невропатологов проводимых сейчас или ранее психофармакологическим лечением, аллергическими проявлениями, индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов и продуктов питания, а также о вредных привычках.
Я ставлю в известность о наличии у меня аллергических реакций к следующим медикаментам:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
перечислить
Я ставлю в известность о наличии у меня аллергических реакций к следующим веществам:_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
перечислить
5.Я ознакомлен(а) с правилами поведения в процессе лечения, а также предупрежден(а) о моей ответственности за нарушение режима лечения и рекомендаций врача.
6. О состоянии моего здоровья в случае его ухудшения прошу сообщить по телефону ________ адресу: г. ________, ул. __________________________________________________________________________________________________________
7. Я удостоверяют, что текст согласия мною прочитан и понят полностью, неясности уточнены у врача __________________________________________________, проводившего со мною беседу.
Моя подпись ниже свидетельствует о том, что:
- я получил(а) всю необходимую информацию о цели предстоящего психотерапевтического лечения, а также ожидаемых результатах обследования и лечения;
- я даю согласие на выполнение предложенного варианта психотерапевтического лечения, а также выполнение всех дополнительных процедур, необходимых для моего лечения.
«Пациент»______________________________________________________ /_______________/
Ф.И.О. подпись
«_____»_______________200___г.
дата
|
Возьмите это за основу, скопируйте и больше не флудите.
Эти топики удалю.
|
|
|
