Психофармакотерапия в клинической психологии

[Michaеl]

[Michaеl]

1. Для кто не знает или не помнит, хотелось бы указать, что психотерапия возникает в "допсихофармакотерапевтичекую", если можно так выразиться, эпоху. Возникает, как ответ практикующих врачей, и хотелось бы подчеркнуть, что первоначально только их, в ответ на отсутствие фармпрепаратов.
Какие из препаратов психофармакотерапии были известны Шарко, Брейеру или Фрейду в их эпоху? Опиаты, бром, валериана, красавка и т.д. можно посмотреть точно по фармакологии.
Из физиотерапевтических методов можно вспомнить душ Шарко, который он изобрел именно, в связи с отсутствием препаратов психофармакотерапии.

2. Современная психофармакотерапия возникает, как результат длительных поисков учёных различных академических научных специальностей и всей обозримой истории человечества (поиски химических удовольствий и "счастья" не прекращались в момента, выделения человека из царства животных).
Здесь же, необходимо напомнить, что соль, чай, кофе, алкоголь и т.д. только по культурологическому, и связанному с ним, юридическому критериям не попадают в число психофармакотерапевтических препаратов. Э.Хаген доказывает ту позицию, что психоактивные и психостимулирующие вещества сопровождали весь антропогенез и особенно его поздние этапы.

3. Помимо того, что пишет о положении дел с психофармакотерапией в США Yosich, могу сказать, что из краткого общения с коллегами на сайте infocer.ru знаю, что для допуска к практической деятельности психотерапевта с психологическим образованием в соответствии с документами о вступлении Латвии и Эстонии в ЕС, в названных странах Балтии обучение и сдача квалификационного экзамена по психофармакотерапии является обязательным условием получения допуска к работе психотерапевтом.

4. Ну, и последнее, хотя и не менее важное, а скорее самое главное, клинические психологии, получившие высшее образование, в том числе и в медицинских ВУЗах, в клинике чувствую себя, во многом, как ... я не знаю, как "полспециалиста".
- врачи ещё толком не знают и не полимают (в особенности старшего и среднего поколения, которые, кстати, и занимают практически все ключевые посты в медицине), что такое клинический психолог, какова его роль и что вообще это за клинический специалист, который не в праве сделать в завершение записи в истории болезни ни одного назначения.
- как выглядит клинический психолог в глазах коллег врачей (ведь в клинике они именно коллеги), если за назначением, извините, настойки валерианы, КП вынужден обращаться или к лечащему врачу или, не дай бог, вызывать аж целого психиатра, которые работают, как правило, только в крупных соматических стационарах.

P.S. А может быть такое положение дел в некоторых штатах США обусловлено лоббированием регионального законодательства со стороны крупнейших фарммонстров?

[Yosich]

Давайте сначала наведем порядок.

Права на выписку лекарств (психотропных) и фармокотерапию в США имеют лицензированные психологи пока только в 2-х штатах: Нью-Мексико, Луизиана, плюс американская территория Гуам. Причем, не просто лицензированные психологи, а лицензированные клинические психологи, плюс прошедшие постдокторскию подготовку и практику (300-400 часов) в психофармакотерапии.

Лоббирование фармацевтических компаний не имеет к этому отношения. Легализация прав выписки психотропных препаратов и психофармакотерапии является одной из программных целей АПА - Американской Психологической Ассоциации вот уже около 25 лет.

Хорошо это или плохо? вопрос непростой и неоднозначный. Я лично не уверен в ответе.

Откуда растут ноги? В теме про псиотерапию и психокоррекцию я уже приводил пример исторической борьбы между психиатрами и психологами за право заниматься психотерапией. Психофармакотерапия - это просто один из этапов этой борьбы.

Вернее, думаю что борьба это даже результат, а на самом деле идет одностороннее наступление со стороны психологов. Поясню.
Не вдаваясь особо в историю, коротко суть в том, что психология как профессия все время чувствовала себя ущербной по сравнению с медициной и психиатрией в частности. Понятно - профессия новая совсем, буквально 100 лет только сейчас исполняется. В 50-х, 60-х психология себя в Америке чувствовала также неудобно , как примерно сейчас в России. Вроде и были уже факультеты психологии, вроде уже готовили специалистов, но толком не знали чему учить, как работать. А главное в общественном сознании не было четко определенного места - кто такие психологи. За последние 50 лет много чего изменилось, и психология в америке вполне устоявшаяся и солидная профессия, с четким социальным имиджем и собственным самоопределением. В основном, благодаря очень целенаправленному самоопределению и контролю за развитием себя как профессии. Но, это меня в сторону занесло...
Так вот, причем здесь врачи... Хоть и психология быстро формировалась как наука, но все-равно приравняться к социальному статусу и восприятию Врача в общ. сознании - этого не так легко добиться. Статус врача - особый статус, веками вырабатывался. Тут так быстро не догонишь. И получалось все время разногласие - даже психологи уже и психотерапию под себя забрали, и развили, и разработали так, как врачам даже не снилось, и люди уже вроде четко знают - есть проблемы - это к психологу, но... все-равно- врач-это врач.
Как я думаю, следующий шаг был превратить психологов в докторов, хотя бы номинально. Именно поэтому подавляющее большинство штатов в Америке признают психологом только по окончанию PhD, или доктората по иному. Получение PhD дает право называться Доктором. Теперь чисто номинально и для широкой публики что психиатр, что психолог - Доктор. Психологи от такого поворота выиграли не только номинально, но и качественно, т.к. базовое образование только усилилось, увеличились академические часы и появилось время для серьезной практики (минимум 1 год полной ставки интернатуры).
Финансово тоже выгода. В бюджетных организациях - чем выше образование, тем выше ставка.

Теперь очередь за лекарствами....

[Michaеl]

[Троглодит]

[Троглодит]

[Yosich]

Чтобы не было разночтений - я не говорил о "кровной войне" между психологией и психиатрией и не о анти-психиатрии. Речь идет скорее о "борьбе за место под солнцем".

На практике психиатры и психологи очень даже дружат и сотрудничают. Это тоже заняло время, но результат таков, что каждый четко знает в чем функции и преимущества другого - и умело пользуются этим и сотрудничают.

[Michaеl]

[Yosich]

[Yosich]

Ну, почему же - вон мы с Майклом дружим виртуально, вернее молча взаимно уважаем. А что еще надо для хороших профессиональных отношений?

[Leon]

[Троглодит]

[Yosich]

[Michaеl]

Этого нет в интернете, поэтому приведу полностью.
=====================
Министерство Здравоохранения РФ
Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева
Федеральный научно-методический центр по психотерапии и клинической психологии

Работа врача-психотерапевта, клинического (медицинского) психолога и специалиста по социальной работе в многопрофильной бригаде специалистов в учреждениях, оказывающих психиатрическую и психотерапевтическую помощь
Методические рекомендации

Санкт-Петербург 2002

Методические рекомендации составлены в Санкт-Петербургском научно-исследовательском психоневрологическом институте им. В.М. Бехтерева старшим научным сотрудником Р.К. Назыровым.
Под редакцией заслуженного деятеля науки РФ, главного психотерапевта Минздрава РФ профессора Б.Д. Карвасарского и Главного психиатра Минздрава РФ, профессора Б.А. Казаковцева.
При составлении методических рекомендаций был учтен опыт работы региональных психотерапевти-ческих служб, специализированного отделения динамической психиатрии Оренбургской областной психиат-рической больницы № 2, Новгородской городской психиатрической больницы № 2, работы отделения неврозов и психотерапии Санкт-Петербургского научно-исследовательского психоневрологического института им. В.М. Бехтерева.

Рецензенты:
Макаров В.В., доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой психотерапии Российской академии последипломного образования;
Курпатов В.И.., доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой психотерапии с курсом детско-подростковой психиатрии и психотерапии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования.
В методических рекомендациях впервые описана методика взаимодействия врача-психотерапевта, клинического (медицинского) психолога и специалиста по социальной работе при их работе в многопрофиль-ных бригадах специалистов в учреждениях, оказывающих психиатрическую и психотерапевтическую помощь при применении современных методов психотерапии.
Методические рекомендации предназначены для врачей-психотерапевтов, организаторов психиатрии-ческой к психотерапевтической служб, экспертов, участвующих в сертификации врачей-психотерапевтов и лицензировании учреждений, оказывающих психотерапевтическую помощь, а также организаторов здравоохра-нения и клинических (медицинских) психологов.
ISBN
© Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева.

Введение.
Вопрос о взаимодействии врачей-психотерапевтов, клинических (медицинских) психологов, специалистов по социальной работе является в настоящее время одним из наиболее актуальных при организации работы учреждений, оказывающих психиатрическую и психотерапевтическую помощь. С одной стороны, это связано с усложнением современных медицинских технологий в области охраны психического здоровья, а с другой - дифференциацией медицинских специальностей. В медицинских учреждениях увеличилось число специалистов немедицинского профиля, работающих непосредственно с пациентами. Помимо врачей различных специальностей, в лечебно-диагностическом процессе участвуют клинические (медицинские) психологи, специалисты по социальной работе, социальные работники, дефектологи, логопеды, и др.
Существенные изменения в отечественной психиатрии в направлении более активного использования современных биопсихосоциальных моделей психических расстройств приводят соответственно к расширению психотерапевтической, психологической и социальной помощи больным. Признание роли, наряду с биологическими, психологических и социальных аспектов нервно-психических расстройств обусловило возрастание значения врача-психотерапевта, клинического (медицинского) психолога и специалиста по социальной работе в психиатрии и необходимость определения основных моделей их сотрудничества.
При условии работы в терапевтической бригаде, руководимой врачом-психиатром или врачом-психотерапевтом, а также при условии дополнительной подготовки по психотерапии и вопросам терапевтического сотрудничества клинический (медицинский) психолог и специалист по социальной работе могут участвовать в процессе психотерапии пациентов с психическими расстройствами. Содержание дополнительного образования последних определяется специальными программами и учебными планами, утвержденными Минздравом РФ.
В целом, подготовка клинических (медицинских) психологов в области психиатрии, клинической психотерапии и дополнительная стажировка в учреждениях на последипломном этапе в рамках дополнительного образования с целью адаптации их к задачам здравоохранения (резидентура) дают и необходимые знания, позволяющие адекватно оценивать состояние больного и, в необходимых случаях оперативно переадресовывать его к врачу-психиатру или врачу-психотерапевту, возглавляющим бригаду.
Существует убедительный опыт отечественных и зарубежных клиник, свидетельствующий о значительном повышении эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий при установлении партнерских взаимоотношений между врачом, психологом и специалистом по социальной работе. Так, например, в ФРГ 01.01.1999 был принят новый закон, проясняющий профессионально-правовую позицию психолога, согласно которому введена специальность «психологического психотерапевта». Право на психологическую психотерапевтическую практику может получить клинический психолог, прошедший специальную дополнительную подготовку по психотерапия.
Активная роль клинического (медицинского) психолога и специалиста по социальной работе в лечебно-реабилитационном процессе соответствует современным представлениям о биопсихосоциальной сущности болезни и лечения. Усиление роли клинической (медицинской) психологии в психиатрической и психотерапевтической практике диктует холистический (целостный) подход в медицине, который предполагает сотрудничество разных специалистов в единой бригаде на этапах лечебно-диагностических мероприятий и реабилитации, направленное на восстановление личностного и социального статуса больного.
Научно-теоретические основы взаимодействия специалистов в рамках терапевтической бригады при оказании психиатрической и психотерапевтической помощи.
При бригадной форме работы врач, клинический (медицинский) психолог, специалист по социальной работе и др. специалисты рассматривают клинико-терапевтические явления под разным углом зрения с позиции своих специальностей, взаимно дополняя друг друга.
Это позволяет сформулировать конкретный для каждого больного индивидуальный план лечения, включая весь необходимый комплекс медико-, психолого- и социально-реабилитационных мероприятий (индивидуальная, семейная, групповая психотерапия, социотерапия, терапия средой и др.), в конечном счете имеющий своей целью возвращения больного в общество.
Указанный комплекс мероприятий может быть обеспечен только содружественной работой психиатра, психотерапевта, клинического (медицинского) психолога, специалиста по социальной работе и юриста. Синдромально-нозологический диагноз и индивидуальная терапевтическая программа преимущественно определяется врачом-психиатром и врачом-психотерапевтом.
Психосоциальный аспект лечебно-реабилитационной программы разрабатывается совместно с клиническим (медицинским) психологом и специалистом по социальной работе с учетом клинических данных, представляемых лечащим врачом, несущим ответственность за лечение больного в целом.
В связи с усилением внимания психиатрических учреждений к пограничным контингентам больных, число которых возрастает, меняется стиль работы с ними основных структурных подразделений психиатрической службы. Законодательство Российской Федерации о психиатрической помощи возлагает на психиатрические учреждения (подразделения) ответственность за социальную реабилитацию и ресоциализацию различных контингентов больных. Меняется содержание психиатрической и психотерапевтической помощи, все большее внимание в которых уделяется социотерапевтическим формам воздействия, направленным на гуманизацию этих видов помощи.
В этом направлении работы особая роль принадлежит специалистам по социальной работе, которые приходят на смену средним медицинским работникам, участвующим в оказании социальной помощи. Возрастает значимость социальной помощи, необходимость разработки стратегии, тактики и новых технологий ее оказания.
Ниже представлен примерный перечень характеристик и функциональных обязанностей специалистов, взаимодействующих при оказании помощи больным в психиатрических и психотерапевтических учреждениях (см. также другие приложения к настоящему приказу).
Специалисты, принимающие участие в оказании психотерапевтической помощи в условиях многопрофильной специализированной бригады.

Врач-психиатр.
Образование высшее медицинское, интернатура по психиатрии (клиническая ординатура, первичная специализация).
Контингенты обслуживания. Лица, страдающие психическими расстройствами и нуждающиеся в стационарной или полустационарной психиатрической помощи, консультативно-лечебной помощи или диспансерном наблюдении.
К основным обязанностям при работе в бригаде специалистов, оказывающих психиатрическую и психотерапевтическую помощь относится организация терапевтического процесса и взаимодействия специалистов, участвующих в оказании психиатрической помощи.

Врач-психотерапевт.
Квалификационная характеристика приведена в Приложении _ к настоящему приказу.
Контингенты обслуживания. Больные с неврозами, другими пограничными психическими и психосоматическими расстройствами, состояниями дезадаптации и кризисными состояниями; больные с психическими расстройствами в стадии ремиссии, вне обострения; больные, нуждающиеся в консультативно-лечебной помощи.

Основные обязанности при работе в бригаде.
Организация терапевтического процесса и взаимодействия специалистов, участвующих в оказании психотерапевтической помощи. Определяет план обследования и ведения пациента, проведение психотерапии. Осуществляет консультативную работу по оценке неотложных состояний при диагностике трудных случаев. Внедряет в практику деятельности бригады современные психотерапевтические методы лечения, психопрофилактики и психогигиены.

Клинический (медицинский) психолог.
Квалификационная характеристика приведена в Приложении _ к настоящему приказу.
Контингенты обслуживания. Все контингенты больных, требующие по направлению врача психодиагностических исследований, проведения психологической консультативной и коррекционной помощи/участия в психотерапии, а также мероприятий по психологическому обеспечению лечебно-диагностического процесса.
Основные обязанности.
По направлению врача проводит психодиагностическое исследование в динамике, уделяя особое внимание лицам с факторами риска психических расстройств, в основе которых лежат патопсихологические синдромы и патогенные поведенческие стереотипы. Совместно с врачом разрабатывает терапевтические, развивающие и психокоррекционные программы с учетом индивидуально-психологических, половых и возрастных факторов, выполняет работу по профориентации пациентов с учетом их ценностных установок, способностей, ситуационных возможностей и актуальных личностных целей. По направлению врача проводит работу, направленную на восстановление психологических предпосылок психического здоровья и коррекции отклонений в развитии личности пациента, выявляя условии, способствующие формированию этих отклонений. По направлению врача осуществляет мероприятия по психопрофилактике, психокоррекции, психологическому консультированию при оказании помощи пациентам, их родственникам и медицинскому персоналу в решении личностных, профессиональных, семейно-супружеских проблем и проблем с ближайшим окружением пациентов. Проводит работу по обучению медицинского персонала в области клинической и социальной психологии, деонтологии. Совместно с врачом оценивает эффективность проводимых психологических, лечебных и профилактических мероприятий. Оформляет документацию установленного образца. Внедряет в практику работы бригады современные методы психодиагностики, психологической помощи, психологической коррекции, психопрофилактики, психокоррекции, психологического консультирования.
Специалист по социальной работе.
Образование высшее по специальности социальная работа.
Квалификационная характеристика приведена в Приложении _ к настоящему приказу.
Контингенты обслуживания. Все контингенты больных, требующие по направлению врача социальной помощи.
Основные обязанности. По направлению врача организует индивидуальную, семейную и групповую работу с пациентами, направленную на улучшение их социальной адаптации, улучшение коммуникативных навыков при взаимодействии с другими людьми в быту и при участии в профессиональной деятельности, проведение мероприятий по социально-правовой защите пациентов, организация взаимодействия с учреждениями и организациями, оказывающими социальную помощь.
Совместно с врачом разрабатывает индивидуальные планы социальной реабилитации пациентов. Совместно с врачом, клиническим (медицинским) психологом и социальным работником организует в лечебно-профилактическом учреждении терапевтическую среду, создает терапевтическое сообщество пациентов, группы по интересам, способствует развитию клубной деятельности. По направлению врача занимается повышением уровня социальной адаптации пациентов, формирование у них ответственности за свое взаимодействие с социальной средой, разрабатывает и организует мероприятия по их социальной защите и поддержке, их трудовому и бытовому устройству. Определяет формы работы социальных работников по улучшению социального функционирования пациента в семье, образовательных учреждениях, производственных коллективах, неформальных группах и др. социальных институтах.
Организует в лечебно-профилактическом учреждении работу групп терапии занятостью, терапии творческим самовыражением, работу творческих мастерских и студий, групп психологического образования, способствует развитию самоуправления больных, др. форм социальной работы.
Организует взаимодействие лечебно-профилактического учреждения со средствами массовой информации и населения с целью формирования адекватного отношения к больным с психическими расстройствами. Организует учебу и осуществляет консультативную и организационно-методическую помощь социальным работникам учреждения. Оформляет документацию установленного образца. Внедряет в практику работы лечебно-профилактического современные методы социальной работы.

Основные принципы взаимодействия специалистов в учреждениях, оказывающих психиатрическую и психотерапевтическую помощь.
1) Взаимодействие специалистов при оказании психиатрической и психотерапевтической помощи осуществляется, как правило, в рамках лечебно-реабилитационной бригады, в деятельности которой, кроме перечисленных основных специалистов (врача-психиатра, врача-психотерапевта, клинического (медицинского) психолога и специалиста по социальной работе), могут включаться юрист, педагог, дефектолог, средний медицинский работник, социальный работник, методист по арттерапии, работник лечебно-производственных (трудовых) мастерских, специальных цехов и др.
2) Организация работы лечебно-реабилитационных бригад основывается на специальном приказе руководителя лечебно-профилактического учреждения, в котором определяются специалисты, участвующие в бригадном взаимодействии, утверждается план график реализации бригадных мероприятий (место и время проведения совместных диагностических и лечебно-реабилитационных мероприятий, графики работы специалистов входящих в бригады специалистов, определяются контингента пациентов, подлежащих бригадному обслуживанию.
3) Общее руководство всеми диагностическими, лечебными и реабилитационными мероприятиями осуществляется руководителем бригады - лечащим врачом.
4) Комплекс мероприятий, проводимых бригадой по отношению к пациенту, осуществляется на основании индивидуальной лечебной и реабилитационной программы, которая разрабатывается с участием всех основных специалистов (врач, клинический (медицинский) психолог, специалист по социальной работе), входящих в бригаду, находит отражение медицинской документации пациента вместе с отчетами о проведенных мероприятиях.
5) Индивидуальная лечебная и реабилитационная программа строится с использованием многоосевой (многомерной) диагностики.
6) При реализации индивидуальной лечебной и реабилитационной программы специалисты действуют в пределах своей компетенции с учетом стандартов оказания психиатрической и психотерапевтической помощи и медицинских технологий.
7) При реализации индивидуальной лечебной и реабилитационной программы каждый специалист непосредственно отвечает за качество проводимых им лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий в пределах своей компетенции.
В зависимости от конкретного диагноза и состояния больного меняется основная нагрузка и степень участия указанных специалистов. На стадий доминирования психопатологической симптоматики ведущая роль принадлежит врачу-психиатру, на стадии становления ремиссии возрастает роль врача-психотерапевта и клинического (медицинского) психолога, при последующем решении социореабилитапионных задач специалиста по социальной работе. Клинический (медицинский) психолог участвует на всех стадиях в лечебном и реабилитационном процессе в зависимости от возникающих психодиагностических и психокоррекционных задач.
9) Для работы с детьми и подростками комплектуются бригады из тех же специалистов, прошедших подготовку для работы с данным контингентом.
10) Взаимодействие различных специалистов при оказании психиатрической и психотерапевтической помощи населению предполагает организацию и проведение совместных мероприятий, частоту и способы реализации которых определяются особенностями деятельности конкретного лечебно-профилактического учреждения, содержанием лечебной и реабилитационной программы. Обязательными элементами взаимодействия является ведение единой медицинской документации пациента, в которую включаются отчеты о проведении всех мероприятий, результаты совместных периодических обсуждений хода выполнения индивидуальной программы. Разработанная и принятая в установленном порядке, последняя имеет специальные разделы для протоколирования всего объема данных. Медицинская документации хранится в соответствии с принятыми нормативами. К ней имеют свободный доступ все основные участники процесса лечения и реабилитации.
11) Рабочие встречи всех участников бригады проводятся по графику, определенному руководителем бригады. Содержанием таких встреч является обсуждение актуального состояния пациента и его динамики в процессе реализации лечебной или реабилитационной программы, особенностей участия пациента в мероприятиях, проводимых различными специалистами, а также планов дальнейшего ведения пациента.
Отчеты специалистов перед руководителем бригады имеют цель более глубокого анализа различных аспектов состояния пациента, влияния конкретных мероприятий на эффективность его лечения и реабилитации.
Взаимодействие специалистов терапевтической бригады на этапах оказания психиатрической и психотерапевтической помощи.
На этапе диагностики.
В связи с задачами терапии и реабилитации повышается роль современной многоосевой (многомерной) диагностики, поскольку только биоцентрированный клинический подход не учитывает все возможные психосоциальные факторы болезни и лечения.
Разработка различных сторон многоосевого диагноза проводится на совместных и индивидуальных диагностических мероприятиях. Совместное обсуждение проводится с целью анализа диагностических данных, полученных каждым специалистом при индивидуальных психодиагностических исследованиях (например: сбор анамнеза врачом-психотерапевтом, патопсихологическое обследование клинического (медицинского) психолога, социальное обследование по месту жительству с выходом на дом, проводимое специалистом по социальной работе с привлечением социального работника).
Содержательной стороной деятельности на этом этапе является комплексная оценка состояния больного при многоосевой диагностике, которая включает в себя анализ следующих данных:
— клинико-функциональных (нозологический и синдромологический диагноз с использованием существующих классификаций и критериев, ведущий синдром, актуальное психологическое состояние, во взаимосвязи с проводимой терапией, отражающие степень ремиссии или компенсации). Осуществляет лечащий врач;
— психологических (особенности личностного функционирования, наличие и степень выраженности акцентуации характера и характерологических особенностей, особенностей внутренней картины болезни, специфика механизмов психологической адаптации, психологических механизмов возникновения и развития заболевания, психологических механизмов симптомообразования, наличие и тип психологической проблематики и её взаимосвязи с существующим заболеванием, особенности реализации личностных возможностей в основных сферах личностного функционирования, наличие и характер мотивации к участию в лечебно-реабилитационных мероприятиях и др.). Этот план диагностических мероприятий реализует клинический (медицинский) психолог.
— социальных — профессионально-трудовых (степень трудоспособности, трудовая занятость, уровень инвалидизации и др.) и социально-бытовых (степень адаптации и актуальная ситуация в семейной и внесемейных сферах общения). Этот план диагностических задач реализует специалист по социальной работе.
Полученные специалистами данные, имеющие существенное значения для планируемых лечебно-реабилитационных мероприятий, клинических (лечебных), после общего обсуждения, заносятся в персональную медицинскую документацию пациента в раздел «многоосевой диагноз».

На этапах лечения и реабилитации.
Врач-психотерапевт, клинический (медицинский) психолог, специалист по социальной работе сотрудничают в рамках реализации индивидуальной психотерапевтической программы. Сотрудничество на этих этапах ведения пациента предполагает
1) проведение периодических совещаний участников бригады, на которых анализируется ход реализации индивидуальной терапевтической программы,
2) мероприятия по реализации индивидуальной терапевтической программы, проводимые специалистами самостоятельно,
3) ведение и анализ персональной документации, которую проводят специалисты.
Содержательная сторона проводимых психотерапевтических, коррекционных и развивающих мероприятий (конкретные методические элементы индивидуальной психотерапевтической программы) определяется спецификой клинического состояния пациента, психологическими механизмами, обуславливающими возникновение и развитие заболевания, особенностями его социальной адаптации и социального функционирования. Кроме того, содержание терапевтической программы определяется характером, уровнем и спецификой профессиональной подготовки специалистов, индивидуальным стилем проводимой терапии.
Однако при всем разнообразии психотерапевтических и коррекционных методик можно определить методические основы взаимодействия специалистов, участвующих в проведении психотерапии, к основным элементам которой можно отнести выбор ведущей парадигмы проводимых мероприятий, цели, задачи, принципы выделения мишеней воздействия и анализа результативности проводимых психотерапевтических, психокоррекционных мероприятий (см. таблица).

Таблица 1.
Основные методические характеристики сотрудничества врача-психотерапевта, клинического (медицинского) психолога и специалиста по социальной работе при реализации индивидуальной психотерапевтической программы на основном (терапевтическом) этапе ее реализации в рамках клинической модели психотерапии.

Методические аспекты сотрудничества
Основные специалисты, принимающие участие в проведении психотерапии

Врач-психотерапевт
Клинический (медицинский) психолог Специалист по социальной работе
Тип психотерапевтического воздействия
Клинический (диагностика, лечение реабилитация) Психологический, направленный на реализацию личности пациента в основных сферах социального функционирования Социальный, направленный на социальную адаптацию
Стратегическая направленность проводимой психотерапии
Личность в болезни (личностные и психосоциальные аспекты этиопатогенеза психического расстройства) Личность и ее здоровые стороны (личностные и психологические механизмы реализации различных личностных возможностей) Личность в социальной среде (личностные механизмы социальной адаптации)
Направленность психотерапевтического воздействия
Психологические аспекты патогенеза заболевания Психологические феномены нарушения функционирования личности Индивидуально-психологические феномены социального функционирования

Основные элементы терапевтической стратегии
1. Анамнез
2. Клинический диагноз (клинический аспект многоосевого диагноза)
3. Прогноз
4. Лечение
5. Вторичная профилактика 1. Психологическое интервью
2. Особенности нарушение оптимального функционирования личности
3. Выбор метода коррекции
4. Применение психотерапевтического метода
5. Оценка результатов применяемого метода 1. Социальное обследование
2. Специфика социальной дезадапта-ции
3. Выбор стратегии для повышения социальной адаптации
4. Анализ результатов мероприятии по социальной адаптации
Психотерапия проводится на основе
Клинического состояния пациента
Психотерапевтической концепции психотерапии
Типа социальной дезадаптации

Мишени психотерапии Патогенетические

1. Особенности воспитания в родительской семье
2. Интериоризация конфликта
3. Формирование интрапсихического конфликта
4. Симптомообразование (симптоматика первого, второго и третьего уровней)
5. Феномены патологической адаптации
6. Внутренняя картина болезни
7. Патологические поведенческие стереотипы Психологические

1. Формирование личности и ее основных аспектов их нарушения
2. Формы нарушения искажения Я- концепции
3. Особенности психологических адаптивных механизмов
4. Психологические затруднения
5. Нарушения «внутренней картины нормы» (оптимума функционирования
6. Проблемы взаимодополнения психологических механизмов Социальные
1. Особенности формирования и стратегий социальной адаптации
2. Тип и причины социальной дезадаптации
3. Анализ личностных и социально средовых механизмов дезадаптации
4. Возможности и стратегии социальной защиты

[Вечный Странник]

[Yosich]

РАд что мы с дядей Борей все же не во всем расходимся

Хотя немного архаично и смешно про "бригадный подряд"

Но, все же это не меняет нашего принципиального расхождения- что психотерапия отдельная профессия, что психотерапия часть медицины, и что клинических психологов должны обучать психотерапии психиатры. По-моему это смешно, особенно про обучение.
А так, про организацию взаимодействия - очень логично отражено.

[Michaеl]

Yosich
Я почему-то именно иронии на этот текст от Вас и ожидал
Могу привести ещё ссылку на действующий Приказ МЗ № 438 .... о психотерапии, там меня если что-то и уж откровенно и смешит, то это оборудование и инструментарий психотерапевтического кабинета, как говорится, не разгуляешься.
А также то, что всем врачам положена медсестра, а то что это также распространяется и на психотерапевта нужно доказывать, ссылаясь на более высокий уровень приказов.
И честно говоря, даже из этих документов совершенно невозможно понять, какой установливается норматив нагрузки на психотерапевта, в одном документе одно, в другом другое. Профессор показывает письмо, где путём сложных рассчетов получается 6 человек при 6-ти часовом рабочем дне. А я, понимаю, что письмо это личное и нормативной силы не имеет. Короче ...

Ну, и что тут скажешь, медицинский бюрократизм, зато всё более или менее определено.

Психотерапия, наверное, отдельная профессия, но тогда как туда попасть молодому человеку? Какой ВУЗ оканчивать? Психологический, медицинский, а быть может сразу философский?

Мне эта ситуация с психотерапией напоминает положение дел с аудитом, я имею ввиду бухгалтерский аудит, который требует сертификации специалиста с выдачей соответствующего аттестата.
По ФЗ об аудите, такой аттестат можно получить на базе высшего юридического или экономического образования, при условии, что весь бухучет, очень жестко зарегулирован законодательно и по сути является отраслью финансового права с вкраплениями арифметики, а с другой стороны, аудитор - это высший пилотаж для бухгалтера.
На мой взгляд, очень много общего.

Клинический психологов обучают не только психиатры, но и ... чтобы не перечислять, то практически все основные медицинские специальности, так что ничего особенно смешного тут нет, при условии, что к моменту начала обучения психиатрами, студенты уже имеют достаточную психологическую базу и способны различать ... короче, что нужно различать

Я считаю, что отправной точкой для дифференциации подходов к психотерапии, должны стать не межпрофессиональные споры, результат которых предсказуем уже сейчас, а наличие какой-то третьей силы, способной взглянуть не изнутри, а со стороны.
Возможно, это будет даже не научно-административная разработка вопроса, а философская.
Мне в этом смысле близки взгляды А.Сосланда и Е.Косиловой, как бы далеки они не были, но это хоть что-то. Какая в конце концов разница практикам с постмодернистских или философско-антропологических позиций будет разрешен этот бесконечный спор.
Для меня абсолютно очевидно, что психологи должны иметь нормальный, законодательно ясный путь к психотерапии.

[Yosich]

Если я запутал своим сарказмом - то еще раз - я НЕ считаю психотерапию отдельной отраслью или профессией. Психотерапия - это часть деятельности людей, работающих в области психического здоровья. В том числе и психологов. Никто не может из других профессий, на мой взгляд, психологов сертифицировать или давать доступ/лицензию на психотерапию, кроме самих же психологов. Поскольку, как я сказал - это органичная часть их деятельности.

Вот мне интересно. Честно. Ну чему психиатр, особенно на том уровне на котором они в данный момент, может научить психолога в психотерапии? Именно не в диагностике, ни в чем либо еще, а в психотерапии? Может я чего не знаю, или психиатров обучают современным методологиям психотерапии, конкретным направлениям? Или может обучают методам установления терапевтического альянса, эмпатии? Теориям личности, теориям обучения, теориям изменения, когнитивного или эмоционально переструктурирования? Психотерапия на данном этапе делится на три основных направления: психодонамическую, когнитивную и экзистенциональную. Что из этого серьезно изучают психиатры? Заметьте, вопрос не психиатры-психотерапевты (этих я надеюсь уже научили), а именно психиатры в ходе своей обычной подготовки.

Я совсем не собираюсь строить конфронтцию, еще раз подчеркну - психиатров уважаю и лично в своей работе постоянно сотрудничаю. Просто мне кажется, что именно психотерапия гораздо более органичная часть деятельности психологов, нежели психиатров. И не только кажется - а я с этим встречаюсь каждый день. Ну сама философия обучения и подхода разная. Другая проблема, что психологов готовят паршиво, развели какиех то практиков, ускоренное второе образование (что за фигня?), нет нормальнокй школы и практики клинической психологии, методики и тесты устаревшие и ненадежные, специалистов у которых можно учиться - раз -два и обчелся. Так что в российских реалиях может и есть доля истины - что психиатрам гораздо больше есть чему научить. Их все еще готовят в рамках медицинских вузов, гоотовят к рельной практике и работе с клиентами, за 9 месяцев не испекают специалистов с дипломами и тп. Так что процесс естественный наверное, и даже дядя Боря наверное прав - заставляя психологов под медиками работать и переучиваться. Спасание психологов - дело самих психологов. Пока образование не перестроят в своей отрасли и порядок не наведут, да ассоциацию действенную не создадут - так все и будет.

[Michaеl]

[Троглодит]

Существует, как минимум, 3 системы обучения:
1. Традиционная. Учащийся получает некий фиксированный объем знаний и умений. Специалистом можно стать только через некоторое время практической деятельности после окончания учебного заведения, приобретя недостающие знания умения и частично утратив ненужные.
2. Компетенциарный подход при котором обучение основано на объективных критериях эффективной деятельности (компетенциях) в целях развития компетентности обучаемых.
3. Подход экспериентального научения т.е. научения основанного на опыте. Самая популярная - модель Д. Колба. Процесс рассматривается как состоящий из 4 стадий:
а) конкретный опыт;
б) рефлексивное наблюдение;
в) абстрактная концептуализация;
г) активное эксперементирование.

Психологию учат по 1-й (традиционной) схеме. Психотерапию - по 2-й и 3-й системе.
Различия в обучении клинического психолога и экзистенционального психотерапевта принципиальные.

[Michaеl]

Yosich
... я подумал над Вашими словами, что психологам нужно просто создать собственную систему сертифицирования и вспомнил историю вопроса с сертифицированием врачей-психотерапевтов.
Тут оказывается две не связанные между собой линии.
Сертифицирование врачей-психотерапевтов - это не более чем одно из звеньев перехода к страховой медицине, таким образом, Минздравсобес и дядя Боря, как Вы его величаете, не имеют никакого отношения и монополии на психотерапевтическую деятельность.
С равным успехом можно создать профессию психолог-психотерапевт приказом или распоряжением, скажем, Минобразования и никаких законодательных препятствий для этого не существует.

[Yosich]

Дык я ведь не против - пусть создают. Вопрос догодаются ли что это у них последняя лазейка законодательная, пока приказом минздрава не узаконят что такое психотерапия, как на нее обучают, и кто ей может заниматься. Причем проблема в том что клинические психологи в основном работают в медицинских учреждениях и приказ минздрава будет и для них основным действующим законом.

[Michaеl]

Для клинических психологов, работающих в учреждениях Минздрава уже и сейчас всё ясно, существует Приказ № 438
В частной практике клинический психолог может себя именовать психотерапевтом, а в учреждении уже нет.

[Michaеl]

Психологи психически больных не лечат или, избегая переходом на личности, я опять не вправе назвыть это и подобное суждение дилетантизмом?

[angelonduty]

Если эпилептоид психогог, если истероид психолог, если шизоид психолог - то пусть им и будет. Если психолог - эпилептик , тогда дааа ...
Эл, да пусть луче Майкл сам решает, каким ему быть. Тогда намного все будет продуктивнее, если доверить человеку власть целиком.
Надо уметь доверяться, мы ведь в научном ответвлении форума. Значит, должны авторитеты уважать. Хорошо?